NEDOSTATKY BEZPEČNOSTNÍCH ÚVAH PŘI ŘÍZENÍ, SYMPTOMY, PŘÍKLADY A OZDRAVENÍ
Zanedbání kultury provozu může být osudové pro elektrárenskou společnost
František Hezoučký

Během nedávné doby doznala řada společností provozujících jaderné elektrárny a jaderné komponenty poměrně závažných změn. Účinnost řízení při provádění změn se liší od společnosti ke společnosti. Mezní případy, podle toho, jak jsou změny řízeny, mohou vést elektrárnu buď k vynikajícímu provozu, nebo k destrukci toho, co bylo kdysi efektivní organizaci.
Jaderná energetika čelí již určitou dobu nedostatku kvalifikovaných vedoucích pracovníků, kteří jsou si vědomi k jakým následkům může vést nezvládnutí vysoké koncentrace energie obsažené v jaderném palivu. Havárie v Three Mile Island, Černobylu, zanedbání základních principů bezpečnosti v Ontario Hydro, Millstone, David Bessie, Pakši, ukazuje, kam vede vyhovování tlakům na zvyšování zisku tím nejjednodušším způsobem, tj. nevhodnou „intensifikací“, nebo snižováním počtu kvalifikovaných pracovníků v jaderných elektrárnách. Je otázka, jak této tendenci čelit. Asi lze těžko očekávat, že akcionář bude někým, kdo si bude přát něco jiného než dobrou dividendu a rovněž je nemožné od něho očekávat nezbytnou míru jaderně-energetické kvalifikace. Je jej ale snad možné upozornit na to, že může o svou dividendu přijít, bude-li uvažovat pouze z hlediska krátkodobých spekulativních ekonomických zájmů. Jak ukazují realné příklady, nevhodné postupy vedení společnosti mohou vést k vyřazení bloku z provozu dočasně, nebo natrvalo a má pak pro akcionáře mnohonásobně větší negativní ekonomické dopady i když nemusí jít přímo o havárii. Ztráta provozní licence postačuje. Je užitečné si některé příklady připomenout a zamyslet se:
Společnost Ontario Hydro Nuclear (OHN) byla nucena v roce 1997 odstavit sedm ze svých devatenácti bloků z důvodů dlouhodobých problémů v metodách řízení i provozu zařízení. (Dva z těchto bloků dosud nebyly opětovně uvedeny do provozu). Rozhodnutí o odstavení bylo iniciováno potřebou naprosté změny přístupu ke kultuře provozu. Během výstavby a spouštění byla OHN mimořádně úspěšná, ale postupně se soustředila pouze na provozování a údržbu bloků (kterou omezovala). Výroba byla upřednostňována před bezpečností, což vyústilo v nekonzervativní rozhodování a nedostatek vhodného klimatu pro vytvoření dobré provozní kultury. Když bloky zestárly a zkušený personál byl nahrazován novým, začaly problémy. Vrcholové vedení společnosti i kanadský dozor nad jadernou bezpečností toleroval snížení úrovně bezpečnosti provozování, ačkoli externí i interní zprávy poukazovaly na značné provozně-bezpečnostní problémy. Sílily i požadavky vlastních zaměstnanců na zlepšení přístupu k bezpečnosti. Vrcholové vedení Ontario Hydro sledovalo především zisk a vytvářelo tlak na pokračování provozu za ne zcela standardních podmínek. Řada pokusů o vyřešení problémů - aplikace různých nápravných programů - byla neúspěšná. Byly zahajovány další a další změny v organizaci a řízení, aniž by bylo analyzováno, proč nebyly předcházející kroky úspěšné. Na situaci se podílela i absence účinného sledování vhodných ukazatelů a nedostatek účinného dozoru nad jadernou bezpečností ze strany vedoucích pracovníků. Příčinami degradace byla postupná ztráta kvalifikace personálu, „mazácký“ přístup nových, nezkušených, nedostatky v řízení, přehlížení chyb na všech úrovních organizace od představenstva směrem dolů. Kanadský jaderný dozor - Atomic Energy Control Board (AECB), na nedostatky upozorňoval a požadoval v mnoha oblastech nápravu. Požadoval prokázat výsledky nápravných opatření, ale viděl jen sérii neúspěšných pokusů. Několik krátkodobých zlepšení neukazovalo na celkový trend. Až do roku 1994 nebyl dosažen skutečný trvalý pokrok. Z důvodu nedostatku přidělených zdrojů a chyb vedení společnosti nebyly rozpoznány potenciální důsledky. Informace sice byly podávány představenstvu společnosti, avšak bez velkého výsledku. Nedostatek technické kvalifikace jim neumožnila pochopit hloubku problému. Proces ozdravování byl pak dlouhodobý a velmi drahý, vedení společnosti muselo být vyměněno, společnost se však dosud z následků plně nevzpamatovala.
Případ Ontario Hydro je pro odbornou veřejnost poměrně znám [L6], případ Millstone je čerstvější (počátek v roce 1996) a zaslouží si detailnejší připomenutí:
Dne 4. března 1996 vyšel v novinách Time Magazine, článek “Nuclear Warriors ” (http://www.time.com/time/archive/preview/0,10987,984206,00.html), který popisoval (na základě svědectví dvou zaměstanaců) rutinní porušování bezpečnostních pravidel při překládkách paliva. Cílem bylo zkracovat čas potřebný pro výměnu paliva. Přestože bazén skladování paliva byl dimenzován na určitý zbytkový výkon, bylo rutinní praxí, že do něho byla při překládkách dočasně přeložena celá aktivní zóna, aniž se počkalo na pokles jejiho zbytkového výkonu. Doba potřebná k uvedení vodní naplně bazénu do varu po případném výpadku chlazení byla pouze minuta. Zkrácení času jedné překládky přinášelo ekonomický efekt okolo 0,5 milionu US dolarů, za což byli vedoucí pozitivně hodnoceni a honorováni. Článek rovněž kritizoval jaderný dozor USA (NRC) za to, že přivíral nad porušováním předpisů oči, ačkoli si ho byl vědom. Článek popsal problémy s nimiž se zaměstnanci setkávali, a které požadovali řešit od vedení elektrárny i od NRC. Obavy zaměstnanců byly vyjadřovány o mnoho let dříve, než NRC vydala pokyn na zastavení všech tří bloků. Provozovatel dodatečně potvrdil všechny obavy svou vlastní analýzou. Problémy zahrnovaly například i neefektivní vedení, nedostatky vědomí bezpečnostní kultury provozu, nedostatečné finanční zdroje poskytované vedením společnosti provozovaným blokům. Ačkoliv elektrárna vydala program na zlepšení činnosti, v němž byly nedostatky pojmenovány, NRC dostávala v letech 1985 až 1995 od zaměstnanců znepokojující informace, jejichž počet rostl rok od roku. Informace uváděly bezpečnostní problémy a chyby ve zvycích vedoucích pracovníků porušovat bezpečnostní kriteria tlakem na rychlejší plnění úloh.
Kořenová příčina byla v nedostatečné provozní kultuře společnosti. Střední a vrcholoví vedoucí pracovníci trvale podporovali porušování bezpečnostních pravidel s cílem snížit náklady, protože nedokázali odolat přáním ekonomického vedení společnosti. Vlastník – společnost Northeast Utilities - na článek v Time zareagoval propuštěním, přeložením, či předčasným pensionováním veškerých vrcholových a mnohých středních vedoucích pracovníků. Řada pracovníků NRC musela rovněž odejít. Společnost přiznala vinu za závažné porušování dvaceti pěti pravidel proti jaderné bezpečnosti a životnímu prostředí v období 1994 až 1996 a zaplatila pokutu 10 milionů dolarů, z nichž 5 milionů bylo přímo za porušování pravidel jaderné bezpečnosti. Šlo o vůbec největší pokutu, kterou NRC do té doby provozovateli jaderné elektrárny udělila. Výše uvedený případ byl pouze jedním z mnoha. Ukázalo se například, že elektrárna nemá v pořádku ani provozní a projektovou dokumentaci, kterou bylo nutné dát do pořádku. Důsledkem ale bylo, že všechny tři bloky musely být odstaveny, blok číslo 1 natrvalo (bylo oceněno, že nápravná opatření by u něho byla příliš drahá), bloky 2 a 3 na cca dva a půl roku. Nápravné operace si vyžádaly přes miliardu dolarů, akcie společnosti Northeast Utilities spadly z 25 dolarů na cca 7 dolarů za akcii. Nejdůležitějším úkolem bylo změnit kulturní návyky personálu, pokažené předcházejícím vedením, obnovit důvěru NRC, veřejnosti a mnohých pracovníků elektrárny. Byl zjištěn i nesoulad mezi provozní a projektovou dokumentací a projektovými předpoklady.
Na základě skutečností zjištěných na elektrárně Millstone odeslala NRC jaderným elektrárnám USA dopis (datován ve Washingtonu D.C. Oct. 9, 1996) s požadavkem informovat, jak je u nich zajištěn soulad mezi projektovými předpoklady, provozní dokumentací a skutečným stavem na elektrárnách. Společné hledání řešení vedlo provozovatele jaderných elektráren Spojených států k vytvoření kontrolního nástroje, který byl nazván Configuration Management.
NRC požadovala od společnosti Northeast Nuclear Energy, majiteli a držiteli licence pro JE Millstone před opětovným spuštěním bloků, nezávislou verifikaci plnění požadavků na zavedení vhodného systému řízení dokumentace a popsání „design bases“ [7]. NRC byla znepokojena i chybami držitele licence při řízení provozu a postupů při řešení bezpečnostních problémů navrhovaných zaměstnanci a proto byl v roce 1996 vydán požadavek, aby držitel povolení zpracoval podrobný plán na prověrku stavu všech otázek spojených s bezpečností navrhovaných samotnými zaměstnanci.
Prvotním problémem JE Millstone byl úpadek kvalifikace a chyby vedoucích pracovníků od presidenta společnosti a generálního ředitele až po výkonné techniky. Efektivní nápravné akce byly přijímány s nechutí, sebehodnocení prováděno formálně dokonce i poté, kdy byly nedostatky popsány zvenčí a identifikovány dozorným orgánem. Podíl na tom měla mimořádně špatná komunikace uvnitř organizace, která způsobila ztrátu důvěry mezi vedoucími pracovníky, zaměstnanci a pracovníky dozoru [8].
Millstone nebyla první jadernou elektrárnou, odstavenou z důvodů prohřešků proti bezpečnosti při řízení provozu. V roce 1987 vydala NRC příkaz k odstavení elektrárny Peach Bottom Atomic Power, kde operátoři spali, nevěnovali se svým povinnostem, nedodržovali předpisy, a vedení situaci přehlíželo, nebo přijímalo nedostatečná opatření. Ve sebehodnocení [9] pak sami došli k závěru, že provinění se proti některým kulturním návykům, které jsou podmínkou dobré úrovně provozu, vedly oprávněně k zákazu provozování.
V polovině osmdesátých let rozhodla Tennessee Valley Authority (TVA) odstavit jejich 5 reaktorů poté, když se zvýšil počet problémů souvisejících s bezpečností a které rovněž vedly k nízkému ratingu hodnocení provozu ze strany NRC. Ve zprávě, kterou vydala poradní komise [10] však bylo uvedeno, že ani TVA, ani NRC z počátku nerozpoznaly závážnost problémů TVA. Problémy managementu TVA byly označeny jako „hluboce zakořeněné“ ve své “zvláštní formě řízení“ a „zesílené podnikovou volností při uplatňování zodpovědnosti i škodlivých následků stropů federálních platů“.
Na schůzi v roce 1994 diskutovala NRC se svou poradní Komisí i nevěrohodné způsoby provádění sebehodnocení elektrárenských společností. Zvláštním diskutovaným případem byla elektrárna Cooper Nuclear Power Station. Tato elektrárna se silně odchýlila od klasických požadavků na respekt k jaderné bezpečnosti při řízení. Během diskuse mezi Komisí a pracovníky NRC byl předložen důkaz, že některé problémy elektrárny se vyvíjely po léta, ukazatele, registrující degradaci nebyly brány dostatečně vázně a včas, aby bylo možné problémům čelit. I zde byl zaznamenán “klasický scénář” elektráren, které zahájily provoz velmi dobře ale po nějaké době začaly selhávat [viz též 11]. Tato degradace probíhala po dlouhou dobu před tím, než dozorný orgán začal věnovat elektrárně pozornost a žádal rozsáhlá opatření která měla vést k napravě. Nebylo to jednoduché. Přístup elektrárny probíhal v několika stádiích:
* období zapírání, nebo dokonce arrogance, kdy byl provozovatel přesvědčen, že problém neexistuje a dozorný organ se mýlí,
* zjistění, že problém existuje a musí být seriosně projednán a
* složitý proces nápravy, kdy se provozovatel snaží dostat “z bryndy”.
Z různých případů se zdá, že “fáze zapírání” má řadu forem. U OHN to byl nedostatek prozíravosti a základních znalostí řídících pracovníků na úrovni hlavní správy, kteří problém ani nechápali, takže se divili výhradám. (Dvě nezávislé analýzy provedené počátkem devadesatých let v OHN zjistily řadu závažných nedostatků, ale vedly jen k málo efektivním nápravným akcím.. V případě Millstone, dozorný organ ze zpravy „Millstone Independent Review Group Regarding Millstone Station and NRC Handling of Employee Concerns and Allegations“ zjistil, že existuje “nezdravá pracovní atmosféra”, netolerující nekonformní názory a považuje diskusi o provozně-bezpečnostních otázkách “za nevítanou” [7], což je velmi eufemistické vyjádření stavu.
Tyto případy by měly varovat vedení elektrárenských společností a přesvědčit je o potřebě vidět bezpečnost při řízení jako součást vyvážených potřeb provozu spolu s technikou, ekonomikou a lidským faktorem.
V souvislosti s nehodou na jednom z bloků bylo ve Švédsku odstaveno v roce 1992 pět reaktorů kvůli nedostatkům zjištěným v dokumentatci “design basis”. Během odstávky 1.bloku Oskarshamn proběhla na reaktoru rozsáhlá inspekce. Na několika místech byly zjištěny vady, takže nakonec bylo rozhodnuto obnovit veškeré vnitřní části reaktoru. Následně byly zjištěny slabiny projektu a řízení jakosti, které způsobily odklad znovuuvedení bloků do provozu o dva roky. Žádost na znovuuvedení do provozu měla v příloze zprávu o události s titulem: “Odchylky od oznámené úrovně bezpečnosti” Touto zpravou podepřel provozovatel požadavek, aby dozorný orgán souhlasil s obnoveném provozu. Jednotlivé nedostatky nebyly neobvyklé, ale v sumě tvořily tolik odchylek, že stály za pozornost. Elektrárna předložila dvě zprávy o opatřeních na zlepšení: jednu o technických zlepšeních a druhou o zlepšení organisace a řízeni [12, 13]. Dozorný orgán vzal na vědomí, že elektrárna je schopna vnitřní analýsy a popisu vztahů mezi potřebami řízení a techniky [14]. Švédský jaderný dozor (SKI) už delší dobu zdůrazňoval lidské aspekty, zejmena vliv řízení. SKI sledoval rozbory poruch s hlediska vzájemného ovlivňování Personálu, Techniky a Organisace (hlediska PTO), což mu umožnilo požadovat od vedení elektráren nápravy příčin opakovaných problémů spojených s lidským faktorem.
V elektrárně Barsebäck Kraft AB (BKAB), dozorný orgán vyhodnotil opakované události spojené s PTO v letech 1990 až 1993. Vyhodnocení bylo ukázáno elektrárně s požadavkem na okamžitá nápravná opatření. Elektrárna připustila, že efekty týkající se lidských vlivů nebyly dostatečně analysovány. Dozorný orgán (SKI) pak měl elektrárnu pod ”zvláštním dohledem” a veškeré úsilí na zlepšení pečlivě “monitoroval” [15] až do roku 1997. SKI nebyl v tomto případě schopen předejít změnám organisace, které nebyly dostatečně předem proanalysovány, ale měl alespoň schopnost požadovat nasledná nápravná opatření a dohlédnout na jejich realisaci.
Společným problémem dozorných organů v jednotlivých zemích je najít kritéria, podle nichž by bylo možné posoudit postupnou degradaci přístupu k bezpečnosti. Nelze se obejít bez hloubkových šetření na elektrárně. Dozorné orgány i elektrárenské společnosti se zpočátku soustřeďovaly na technické otázky, a události spojené s řízením a lidským faktorem přisuzovaly většinou různým jiným - technickým důvodům. Kromě Švédska bylo věnováno otázkám PTO v měnícím se společenském a ekonomickém prostředí jen nevelké úsilí dozorných orgánů. A navíc: dozorné orgány obecně nevěnují takovou pozornost organisačním změnám a jejich vlivu na bezpečnost, jako změnám technickým. Je to logické: posoudit technickou změnu je snazší. Avšak přísnější požadavky dozoru na předkládání analýz možných bezpečnostních následků organisačních změn a následovné pečlivé prověření těchto změn dozorem mohou předejít některým problémům, které se u elektráren projevily.
Zkušenost Kanady a USA ukazuje, že dozorný orgán sice zjistil slabiny již během počáteční fáze organisačních změn, neměl ale schopnost efektivního vlivu požadovat zlepšení od vedení společnosti. Opakované změny organisace a přístupu k řízení, zavádění nových, často neúspěšných změn bez příslušných rozborů, byly dozornými orgány odsouhlasovány místo toho, aby byly podrobeny kritickému pohledu. V řadě případů dozor dostatečně neuplatnil “páky” na vrcholové vedení společností a spolupůsobil tak při zhoršování stavu.

Co je to vlastně ta provozní kultura jaderných zařízení
Ve světě se v mnohých elektrárnách už kultura provozu (kultura bezpečnosti) stala součástí (aspoň části) každodenního života, jinde si zatím hledá teprve cestu k pochopení.

Kultura provozu jaderrných zařízení je souhrn chování zaměstnanců provozovatelské společnosti a stavu zařízení i všech podmínek pro jeho efektivní a bezpečný provoz. Patří sem i celková pracovní atmosféra v elektrárenské společnosti. Vedle společných ekonomických cílů je postavena na hlubokém poznání potřeb jaderné energie, na znalosti techniky, projektu a stavu zařízení, na uvědomovaní si úskalí při rozhodování. Je to i trvalé budování důvěry mezi vedením společnosti a zaměstnanci, podpora diskusím o bezpečnostních rizicích - a hlavně - uvažování o provozu z hlediska dlouhodobé perspektivy, neboť provoz jaderného bloku má převýšit několik generací. Soustředění se pouze na krátkodobý ekonomický efekt je důkazem nevhodné kvalifikace vedoucích pracovníků.

Vše záleží především na míře tohoto pochopení vedoucích osobností jednotlivých jaderných elektráren, protože kulturu bezpečnosti nelze v elektrárně navodit zdola.

Stav kultury provozu a bezpečnostní kultury lze formálně rozdělit do tří stupňů, z nichž každý představuje různé povědomí vlivů lidského chování a přístupů na bezpečnost. Každá elektrárna by měla mít snahu sama si odpovědět na otázku kam patří, aby zjistila své slabiny a mohla je odstranit.

Stav 1. Bezpečnost založená pouze na Pravidlech a Směrnicích
V tomto stavu vidí organizace bezpečnost jako vnější požadavek a nikoli jako hledisko, jehož plnění pomáhá k úspěchu. Bezpečnost je viděna většinou jako technická záležitost, pouhé plnění směrnic a pravidel je považováno za dostatečné. U elektrárny, spoléhající se přednostně na pravidla lze pozorovat následující rysy :

• Problémy nejsou předvídány, organizace reaguje na každý případ tak, jak přijde;
• Komunikace a spolupráce mezi útvary a specialisty je slabá;
• Útvary a specialisté se chovají jako poloautonomní jednotky a existuje malá snaha o společně dosažené rozhodování;
• Rozhodování útvarů a specialistů se soustřeďuje na potřebu vyhovění pravidlům;
• Pracovníci, kteří udělají chybu jsou jednoduše obviněni z porušení předpisů;
• Konflikty nejsou řešeny, útvary a specialisté mezi sebou „bojují“;
• Role managementu je vnímána jako vydávání pravidel, vytváření tlaku na zaměstnance a očekávání výsledků;
• Neexistuje naslouchání, nebo poučení se uvnitř nebo vně organizace, které by vedlo k osvojení si zdrženlivých postojů při kritice;
• Bezpečnost je viděna jako vyžadovaná otrava;
• Státní dozorné orgány, zákazníci, dodavatelé a smluvní partneři jsou považováni za protivníky, s nimiž je nutné jednat obezřetně;
• Krátkodobá výhoda (obvykle zisk) je brána za důležitou;
• Pracovníci jsou vnímáni jako část zařízení – jsou popisováni a hodnoceni pouze podle toho, co dělají;
• Existují obezřetné vztahy mezi managementem a zaměstnanci;
• Existuje malé povědomí o potřebách průběhu práce;
• Pracovníci jsou odměňováni za poslušnost a výsledky bez ohledu na dlouhodobé následky.

Stav 2. Dobré bezpečnostní výsledky jsou cílem organizace
Organizace v tomto stádiu má vedení, které chápe otázky bezpečnosti jako důležité dokonce při absenci tlaku ze strany dozorných orgánů. Přestože vzrůstá vědomí o otázkách chování, chybí tento aspekt v řídících metodách tvořících technická a procedurální řešení. O bezpečnostních výsledcích je jednáno stejně jako o jiných aspektech podnikání v termínech cílů a jejich plnění. Organizace začíná pozorovat důvody výsledků, tendence vývoje a cítí potřebu hledat inspiraci u jiných organizací.

• Elektrárna se soustřeďuje na denní úkoly, existuje jen minimum strategie;
• Vedení povzbuzuje přímou komunikaci mezi týmy a útvary;
• Vedoucí pracovníci jako tým začínají koordinovat rozhodování na úrovni útvarů a specialistů;
• Rozhodování se soustřeďuje často na náklady a funkceschopnost;
• Reakcí vedoucích na chyby je zavedení většího počtu kontrol, předpisů a přeškolování. Je zde méně obviňování;
• Konflikt je vnímán jako rušivý a je mu bráněno ve jménu týmové práce;
• Na roli vedení je pohlíženo jako na aplikaci technického vedení, vedení podle cílů;
• Organizace je ochotna učit se od jiných společností, zvláště v technických otázkách a dobré praxi;
• Na bezpečnost, náklady a produktivitu je nahlíženo odděleně;
• Vztahy organizace k dozorným orgánům, zákazníkům, dodavatelům a obchodním partnerům jsou spíše zdrženlivé, než těsné. Jde o opatrný přístup tam, kde by měla být pěstována důvěra;
• Je považováno za důležité dosáhnout, nebo překonat krátkodobé úkoly spojené se ziskem. Pracovníci jsou odměňováni za překročení zadání bez ohledu na dlouhodobé výsledky a následky;
• Vztahy mezi zaměstnanci a vedením jsou vztahy protivníků s malou důvěrou nebo malým projevem úcty;
• Existuje vzrůstající vědomí vlivu otázek kultury na jednotlivých pracovních místech. Není ale pochopeno, proč dodatečné kontroly nepřináší požadované výsledky v otázkách bezpečnosti.

Stav 3. Bezpečnostní výsledky lze vždy zlepšit
Organizace ve stavu 3 si osvojila myšlenku trvalého zlepšování a aplikovala tuto koncepci i na zajišťování bezpečnosti. Úroveň chování a přístupu k úkolům je vysoká a přijímaná opatření směřuji ke zlepšení chování zaměstnanců. Pokrok je uskutečňován krok za krokem a nikdy není přerušen. Organizace se ptá, jak by mohla pomoci jiným společnostem.

• Organizace se začíná chovat strategicky se soustředěním se na dlouhodobou perspektivu a vědomým jednáním v současnosti. Problémy jsou předvídány a jejich případy projednávány dříve, než se přihodí;
• Pracovníci chápou potřebu spolupráce mezi útvary a specialisty. Mají v tom podporu vedení, uznání a prostředky, které pro takovou spolupráci potřebují;
• Pracovníci si uvědomují pracovní procesy a procesy v organizaci a pomáhají vedoucím je řídit;
• Rozhodování je činěno s plnou znalostí vlivu na bezpečnost;
• Neexistuje konflikt mezi bezpečnostními a výrobními úkoly, otázky bezpečnosti nejsou v kontradikci s výrobními cíli;
• Téměř každá chyba je vnímána jako proměnlivost pracovního procesu. Je důležitější pochopit co se stalo, než někoho obvinit. Takové pochopení je použito k úpravě postupů;
• Existence konfliktu je vnímána jako cesta k nalézání vzájemně výhodného řešení;
• Role vedení je spatřována ve vedení lidí k zlepšování provozních výsledků.
• Učení se od jiných vně i uvnitř organizace je ceněno. Je věnován čas na osvojení si takových znalostí, které ke zlepšení výsledků vedou,
• Je rozvíjena spolupráce mezi organizací, dozorem, dodavateli a zákazníky.
• Krátkodobé výsledky jsou měřeny a analyzovány tak, aby změny vedly ke zlepšování dlouhodobých výsledků.
• Pracovníci jsou respektováni a hodnoceni za své přispění k dosažení cílů. Organizace neoceňuje jen ty, kteří „vyrábí“, ale i ty, kteří poskytuji podporu práci jiných. Lidé jsou hodnoceni též za zlepšování procesů stejně jako za výsledky.
• Vztah mezi vedením a zaměstnanci je dán vzájemnou úctou a podporou.
• Pracovníci jsou si vědomi vlivu kulturních hodnot a tato hlediska berou v úvahu při klíčových rozhodováních.

Že je stupeň 3 jen sen, který předpokládá ideální, takřka nerealné pracovníky ? Je to asi trochu pravda, ale ten sen by měl být asymptotou, k níž bychom měli mít snahu se blížit.


POUČENÍ ZE SLABIN PŘI ŘÍZENÍ BEZPEČNOSTI A BEZPEČNOSTNÍ KULTURY


SPOLEČNÉ SYMPTOMY

* Tlak vedení společnosti na vysokou výrobu, vysoký zisk a snižování nákladů za každou cenu (honba za krátkodobými ekonomickými efekty),
* Výrobní společnost (i dozorný orgán) je soustředěna spíše na technické otázky, než na otázky související s organizací, řízením a lidmi
* Trvalé (časté) změny organizace a vedení (módní heslo z pouček pro mladé manažery: „jedinou naší trvalou jistotou je změna“)
* Nedostatek efektivního dohledu ze strany vedení společnosti
* Organizační isolace (odloučení)
* Opakování chyb


SPOLEČNÉ PŘÍČINY

* Nedostatky ve vedení společnosti, nedostatečná prozíravost (rozhled, znalost a schopnost) řídit jedinečné vztahy mezi technikou, ekonomií, lidskými otázkami a bezpečnosti v měnících se podmínkách
* Přehlížení „varovných signálů“
* Nedostatky kritérií pro včasné zásahy dozorných orgánů pro snížení následků zhoršování řízení v oblasti bezpečnosti
* Neschopnost některých dozorných orgánů působit na představitele výrobní organizace (až po představenstvo) pokud jsou shledány nedostatky řízení
* Nástup nedostatečně kvalifikovaných pracovníků na místa uvolněná po odchodu zkušených

1. Všechny události mají zřetelné kořeny v kultuře organizace
2. Kořeny příčin vznikaly mnoho let před nehodami, či ztrátou licence a nebyly detekovány
3. Některé dozorné orgány nevěnovaly v povolovacím řízení dostatek zájmu o oblast organizace a kultury bezpečnosti

1. Summary Report on the Post-Accident Review Meeting on the Chernobyl Accident. IAEA Safety Series No.75-INSAG-1, 1986.
2. Safety Culture. IAEA Safety Series NO.75-INSAG-4, 1991.
3. The Convention on Nuclear Safety, June 1994.
4. Kupcis, Alan, Presentation to EDF, January 1998
5. Report to Management IIPA/SSFI Evaluation Findings and Recommendations. Prepared for A.Kupics and C.Andoginini, July 1997.
6. Shutdown of Ontario Hydro Reactors: The Regulatory Perspective. AECB, August 1997.
7. NRC Order requiring independent third-party oversight of Northeast Nuclear Energy Company’s implementation of resolution of the Millstone Station employee’s safety concerns issues. October 24, 1996. Docket Nos. 50-245, 336, 423.
8. NRC, Selected issues related to recovery of Millstone Nuclear Power Station, Unit 3. SECY-98-090-APLA-98.
9. Peach Bottom Commitment to Excellence Plan, Appendix A: Problem Root Cause Assessment of Peach Bottom Shutdown. Report prepared for Philadelphia Electric Company by Management Analysis Company (MAC), June 1987.
10. Report of the Advisory Committee on the Tennessee Valley Authority to the Southern States Energy Board, 1987.
11. Murley, T. ‘Early signs of deteriorating Safety Performance’. Report prepared for Committee on Nuclear Regulatory Activities, OECD/NEA, December 1997
12. O1- Säkerhetsredovisning inför ?terstart 1995, Ärende 1-95.073.
13. O1- Beskrivning av organisation och kompetenssituation, 95-08493.
14. SKI Gransknings-PM, Ref.nr. 8.11-950988.
15. Särskild Tillsyn av BKAB - Verksamhetsinriktad Inspektion. Beslut 1997-02-05, Ref.No. 6.04-960832.
16. INSAG draft ‘ Safety management’ by Dr. R.H. Taylor, April 1998
17. Kultura bezpečnosti souvisí s hospodárností (F.Hezoučký, příspěvek na konferenci pořádané k dvacátému výročí spuštění 1. bloku JE Dukovany, Třebíč 2005 a na konferenci v Bratislavě)
18. The Millstone story (presentation on the IAEA workshop in Richmond, June 2006)

Související články:

• Atomová katedrála po 25 letech - I.
• Atomová katedrála po 25 letech - II.
• Atomová katedrála po 25 letech - III.
• Atomová katedrála po 25 letech - IV.
• Atomová katedrála po 25 letech - V.